Les mutuelles santé se chargent de la couverture de la totalité ou d’une partie des frais médicaux de leurs assurés. À cet effet, elles s’appuient sur une base de remboursement (BR) et sur leur taux de prise en charge défini par la sécurité sociale. Souhaitez-vous savoir comment calculer votre remboursement mutuelle BR ? Découvrez alors tout ce qu’il faut savoir à ce propos !
Que rembourse la mutuelle ?
La mutuelle santé rembourse tout ou une partie des frais médicaux de ses adhérents. Elle complète ainsi les actions de la sécurité sociale. En premier lieu, l’assurance maladie couvre 70 % de la base de remboursement fixée par la sécurité sociale. Ce montant est diminué de la franchise ou participation qui coûte 1 €. Après cela, le reste est à la charge de l’assuré. Il est généralement désigné sous le nom de ticket modérateur. La mutuelle peut alors procéder au remboursement en prenant en compte la base de remboursement.
Cette BR est multipliée par le taux de prise en charge de l’assuré. Aucun remboursement ne devra dépasser ce montant. Toutefois, il existe des prestations médicales qui ne sont pas prises en compte par l’assurance maladie de la sécurité sociale. Il s’agit notamment :
- des médecines douces ;
- des dépassements d’honoraires ;
- de certaines chirurgies ;
- de certains vaccins ;
- de l’orthodontie chez les adultes.
Dans ces cas précis, la mutuelle procède au remboursement en tenant compte d’une base de remboursement pour ces soins ou en fixant un montant minimum alloué à ces derniers. Toutefois, pour des opérations lourdes comme les chirurgies, ce qu’il vous restera à payer ne sera pas banal.
Remboursement mutuelle BR 100 %
De nombreuses personnes estiment que le fait qu’une mutuelle propose une prise en charge à 100 % signifie qu’elle rembourse tous les frais médicaux. Ce point de vue est complètement erroné.
En effet, cela signifie plutôt qu’elle propose une indemnisation à 100 % de la base de remboursement fixée à 25 €. Pour une consultation à 25 €, la sécurité sociale couvre à hauteur de 70 % de la base de remboursement, soit (70 % × 25 €) = 17,50 €, moins 1 € de participation.
La mutuelle complétera alors ce remboursement à hauteur de 8,50 €. Cependant, il arrive que le tarif du professionnel de santé dépasse la base de remboursement. Dans ce cas, les 100 % de la mutuelle ne prennent pas en charge les frais supplémentaires.
Remboursement mutuelle BR 200 %
Dans le cas précédent, les 100 % de prise en charge n’arrangent pas l’assuré dans certaines situations. C’est la raison pour laquelle il est conseillé de souscrire une mutuelle qui propose un remboursement supérieur à 100 %.
Lorsque vous avez l’habitude de consulter des spécialistes, il serait judicieux de recourir à une mutuelle qui propose un remboursement supérieur à 150 %. Supposons que vous ayez souscrit une mutuelle BR 200 %. Vous effectuez ensuite une consultation qui coûte 50 € : la mutuelle vous remboursera à hauteur de (200 % × 25 €) 50 €. Plus exactement, la sécurité sociale couvrira 16,50 €, puisque la base de remboursement n’a pas changé. Quant à la mutuelle, elle couvrira le reste, c’est-à-dire (50 € – 16,50 €) 33,50 €.
Si, en revanche, il s’agissait d’une mutuelle BR 100 %, vous serez à charge de 25 €. Notez tout de même que pour une mutuelle avec un taux de prise en charge élevé, les cotisations seront conséquentes.
Optimiser le choix de votre couverture complémentaire
Avant de souscrire, vérifiez systématiquement les modalités pratiques qui déterminent l’efficacité réelle de votre contrat : délai de carence, tiers payant et plafonds de garanties sont des critères aussi importants que les taux affichés. Le délai de carence peut retarder le remboursement des prestations les plus coûteuses, tandis que le tiers payant simplifie l’avance des frais lors de consultations ou d’examens. Comparez aussi les modalités de prise en charge pour l’optique, les prothèses auditives et le forfait journalier hospitalier, en prêtant attention aux montants annuels alloués et aux franchises éventuelles. Certaines garanties optionnelles proposent des forfaits annuels ou pluriannuels qui couvrent mieux les dépenses récurrentes, alors que d’autres ne remboursent que partiellement après un plafond faible.
Enfin, adoptez une approche pragmatique : simulez plusieurs scénarios de soins pour estimer le coût réel (primes + reste à charge) sur un an, vérifiez les exclusions et la conformité du contrat au parcours de soins coordonnés, et renseignez-vous sur les possibilités de modulation des garanties selon l’évolution de vos besoins. Utilisez l’espace adhérent pour suivre vos remboursements et anticiper une renégociation si vous constatez des écarts importants entre cotisation et prestations perçues. Une attention portée à ces éléments permet d’équilibrer protection, budget et sérénité médicale sans se contenter des seules mentions en pourcentage sur la brochure commerciale.