remboursement frais médicaux

Selon les dispositions de la loi, chaque travailleur intervenant dans la fonction publique, notamment un agent territorial ayant contracté une maladie ou ayant subi un accident pendant l’exercice de sa fonction est autorisé à suivre un traitement intégral jusqu’à ce qu’il soit capable de reprendre service. Par ailleurs, il bénéficie d’un remboursement des frais engagés dans les soins médicaux liés à ce traitement. Mais pour bénéficier de cette couverture santé, il faut être affilié à la sécurité sociale. Il existe même un autre dispositif complémentaire à l’assurance maladie. Il s’agit de la mutuelle santé, offrant la possibilité de vous faire rembourser l’intégralité de vos frais médicaux.

Le principe de remboursement des frais médicaux par la sécurité sociale

À l’instar de la Mutuelle Générale de l’Éducation Nationale (MEGN), affiliée aux professionnels de l’éducation, de la jeunesse et des sports, et la Mutuelle Centrale des Finances (MCF) réservées à la finance, plusieurs mutuelles sont habilitées à s’occuper de la sécurité sociale des agents de la fonction publique. En ce qui concerne les agents territoriaux, leur sécurité sociale est souvent assurée par la CPAM (Caisses Primaire d’Assurance Maladie). Mais, celle-ci peut travailler en collaboration avec d’autres mutuelles pour gérer cette prestation, laquelle consiste à prendre en charge une partie des dépenses affectées aux soins de santé des professionnels concernés. À ce titre, le remboursement des frais médicaux par la sécu est de 70 % environ, un taux établi en fonction des tarifs de convention fixée par l’institution en son sein. Cette mesure est obligatoire et vous exige une participation forfaitaire ainsi qu’une franchise médicale à prendre en charge par vos propres frais.

Le cas de la mutuelle santé

Comme mentionné ci-dessus, la sécurité sociale prend en charge environ 70 % des frais médicaux, le montant restant est appelé ticket modérateur. Son paiement se doit d’être assuré par le patient sauf s’il a eu la bonne idée de souscrire à une complémentaire santé. Cette assurance rembourse une partie ou la totalité des frais de soin non couverts par la sécurité sociale. Toutefois, la dernière option reste possible seulement si le montant global du poste de soin correspond à la base de remboursement fixée par l’assurance maladie. Par ailleurs, la souscription à une mutuelle santé reste facultative. Mais, avant de choisir une mutuelle, vérifiez qu’elle offre des garanties correspondant à vos besoins.

Dans cette optique, TERRITORIA mutuelle est l’alternative idéale si vous êtes un agent territorial. Crée en 2012, cette mutuelle intervient pour la protection sociale de ses clients. À ce titre, elle propose des services de mutuelle santé accessible aussi bien en contrat collectif qu’en contrat individuel. La garantie proposée par cette assurance concerne les actes de soins liés à l’appareillage audios, les déficits visuels, la chirurgie ambulatoire, biologie médicale, les hospitalisations… En bref, elle vous offre la possibilité d’être remboursé en fonction de la formule de garantie conforme à vos besoins. En plus, TERRITORIA mutuelle propose également une assurance maintien salaire en cas d’arrêt de travail à la suite d’un accident de la vie privée, une maladie ou toutes situations d’invalidité.

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Quels sont les types d’actes remboursés ?

À partir du premier janvier 2006, la sécurité sociale a établi une base de remboursement (BR) qui fixe un plafond de remboursement des frais de santé relatifs à certains actes médicaux. Ce tarif est appliqué sur le remboursement de la consultation, l’achat des médicaments, les soins et prothèses dentaires, la cure thermale, le transport médical, l’hospitalisation, la chirurgie, les soins optiques…

Comment bénéficier du meilleur remboursement possible ?

En souscrivant à une mutuelle santé en complément de votre assurance maladie, vous avez la possibilité de bénéficier d’un remboursement partiel ou complet de vos soins de santé. Cependant, un parcours de soin doit être suivi à la règle pour profiter des offres très intéressantes. Il vous oblige en première option à déclarer un médecin traitant (que vous aurez soigneusement choisie) à la sécurité sociale. Son rôle principal consistera à gérer l’ensemble de vos rendez-vous médicaux en collaborant avec les médecins qui s’occupent de vous. Cela vous permettra de profiter d’un meilleur taux de remboursement de l’assurance maladie. Dans tous les cas, retenez qu’en sélectionnant un médecin conventionné du secteur 1, la sécurité sociale vous remboursera sur la base des tarifs qu’elle a elle-même fixés, sans prendre les dépassements d’honoraires en compte. Cependant, si vous optez pour un médecin non conventionné, il fixera les tarifs qui lui conviennent. En conséquence, vous n’aurez qu’un faible taux de remboursement de la part de l’assurance maladie. Pour rappel, un médecin conventionné est un professionnel de santé ayant établi une convention en commun accord avec la sécurité sociale. Cette convention l’oblige à respecter les tarifs prônés par la sécu.

Les délais de remboursements

Le délai de remboursement des frais médicaux par la mutuelle varie en fonction des postes de soins et les conditions de remboursement de la sécurité sociale. Généralement, l’attente peut durer entre 3 et 15 jours si vos soins sont pris en charge par l’assurance maladie. Mais, ce délai peut être raccourci au cas où la sécurité sociale ne prendrait pas en compte le poste de soin concerné, la médecine douce par exemple.

Des offres intéressantes sur l’optique et le dentaire

La plupart des professionnels ont opté pour une complémentarité santé en raison du taux de remboursement très faible qui fait l’objet des soins dentaires et optiques appliqué par l’assurance maladie. En effet, les mutuelles santé proposent un remboursement beaucoup plus élevé pour ces postes de soins. D’ailleurs, depuis le 1er janvier 2020, il est possible de profiter d’un reste à charge zéro sur ces soins de santé, car certaines complémentaires santé proposent une prise en charge intégrale des lunettes, montures ou prothèses dentaires ou encore des appareillages audios. Toutefois, pour bénéficier de cette faveur, vous devez disposer d’un contrat dit responsable auprès d’une mutuelle santé à titre individuel ou à titre collectif.