Une assurance santé permet aux personnes qui y souscrivent d’être couvertes pour leurs frais médicaux au-delà de ce que l’assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale) rembourse. La Sécurité sociale est en effet très importante pour prendre en charge les dépenses de certains types de soins (médecine générale, certains médicaments, certaines consultations de spécialistes) mais elle ne rembourse qu’une part de certains soins ou ne les rembourse parfois pas du tout. C’est pour cette raison que les assurances santé existent : elles prennent en charge tout ou partie de ce que la Sécurité sociale laisse à la charge des assurés. Il existe un grand nombre d’offres d’assurance santé proposant une large gamme de garanties pour s’adapter à tous les types de profils et de budget.
Quels sont les différents niveaux de remboursement et comment fonctionnent-ils ?
La Sécurité sociale rembourse la part des dépenses médicales de l’assuré à partir de la base de remboursement, selon les tarifs conventionnels qu’elle a fixés. C’est le premier niveau de remboursement.
La mutuelle santé ou assurance santé, prend ensuite le relais : elle prend en charge le second niveau de remboursement. Alors que, pour la Sécurité sociale, les garanties sont les mêmes pour tous, l’assurance santé propose au contraire des niveaux de garanties qui diffèrent en fonction du montant de la cotisation choisi par le souscripteur.
Le plus souvent, le taux de remboursement dont pourra bénéficier le souscripteur est calculé par l’assurance santé sur la même base de remboursement que la Sécurité sociale. Ainsi, une mutuelle qui propose 200% BR (200% de la base de remboursement) remboursera 200% du tarif conventionnel qui a été établi par la Sécurité sociale (après déduction du montant déjà remboursé par la Sécurité sociale). On notera donc que la mutuelle prend pour base les mêmes tarifs conventionnels que l’Assurance maladie obligatoire : cela signifie qu’un dépassement d’honoraire ne sera pas pris en compte pour fixer le montant du remboursement. Le souscripteur qui aura choisi une mutuelle à 100% BR gardera ainsi à sa charge tout dépassement d’honoraire. C’est la raison pour laquelle il existe des assurances santé qui proposent un taux de remboursement de la BR plus important (200% BR, 300% BR, etc..) : ces dernières permettent, selon les cas, de rembourser tout ou partie d’une consultation dont le tarif dépasse le tarif conventionnel.
Selon quels critères les garanties d’une assurance santé varient-elles ?
Les garanties diffèrent avant tout en fonction du budget que l’assuré souhaite mettre dans son assurance santé.
Pour les personnes possédant un petit budget, il existe des offres minimales qui remboursent dans la majorité des cas le ticket modérateur (TM), c’est-à-dire la différence entre le tarif conventionnel et la part que la Sécurité sociale rembourse effectivement. Par exemple : le tarif conventionnel établi pour une consultation de médecine générale est de 25 € et la Sécurité sociale a fixé sa base de remboursement à 70% pour une telle consultation. Elle remboursera donc 16.50€ pour une consultation chez le généraliste (une fois les 1€ de participation forfaitaire déduits). Si l’assurance santé offre 100% BR, c’est-à-dire le remboursement du ticket modérateur, elle prendra en charge le montant restant pour arriver aux 25€ conventionnels (moins les 1€ de participation forfaitaire de la Sécurité sociale).
Les garanties varient ensuite en fonction du budget : plus la cotisation demandée est importante, plus un pourcentage élevé de BR sera pris en charge. Il faudra donc comparer les offres d’assurance santé en fonction du budget que le souscripteur veut y consacrer, mais aussi en fonction de ses besoins. Les garanties proposent en effet des offres plus ou moins généreuses pour certains soins spécifiques, par exemple pour le remboursement des lunettes ou des prothèses dentaires. Le souscripteur qui a besoin de lunettes devra bien comparer les niveaux de remboursements proposés pour son besoin particulier de lunettes, tandis que celui qui porte un appareil dentaire pourra davantage s’attacher aux garanties consacrées à ce soin particulier.