En France, l’Assurance malade fait partie des quatre branches de la Sécurité sociale. Son rôle est de prendre en charge des dépenses de santé des assurés malades et garantir l’accès aux soins. Pour pouvoir en bénéficier, il est nécessaire d’être affilié à la Sécurité sociale.
Comprendre les bases de l’Assurance maladie et ce qui est couvert par votre régime
L’Assurance maladie est la partie de la Sécurité sociale en charge de la gestion de la branche santé du régime général. Son principal objectif est la protection de la santé de ses affiliés dans leur vie personnelle et professionnelle. Son champ d’action englobe la maladie, le décès, l’invalidité, la maternité. L’assurance maladie prend en charge vos dépenses de santé et vous verse des indemnités journalières si vous êtes en arrêt de travail ou encore en arrêt maladie.
L’Assurance maladie prend aussi en charge les accidents de travail et les maladies professionnelles. La totalité des soins est prise en charge par les services de la CPAM, avec la majoration des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail ou encore du versement d’une rente aux ayants droit en cas de décès.
L’Assurance maladie a pour rôle d’assurer la protection obligatoire de la santé en garantissant que vous ayez accès aux soins indépendamment de vos ressources, de votre état de santé ainsi que de votre situation. Elle prend également en charge vos enfants et votre conjoint, sauf si ce dernier est couvert par un autre régime de protection sociale.
Vous devez néanmoins comprendre que l’Assurance maladie ne prend en charge qu’une partie de vos frais de santé, de ce fait, les remboursements sont basés sur un tarif conventionnel par acte. La part qui dépasse ces tarifs doit donc être payée à vos frais ou être couverte par votre mutuelle ou votre assurance santé.
Les frais non remboursés par la caisse d’assurance maladie sont :
- le ticket modérateur, qui est la part restante à votre charge après le remboursement de l’Assurance maladie,
- les dépassements d’honoraires, autrement dit la part du tarif de consultation ou de soin excédant la base de remboursement de la Sécurité sociale,
- Les soins qui sont peu ou pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale, notamment les frais pour les soins ORL, les soins dentaires, la médecine douce, l’orthodontie…
Avec la réforme 100 % santé mise en place de manière progressive en 2021, la complémentarité entre Assurance maladie et mutuelles ou assurance santé est une manière de mieux prendre en charge votre santé : vous pourrez bénéficier de prothèses dentaires, d’appareils auditifs et de lunettes de vue pris en charge à 100 %.
Trouver une mutuelle santé qui couvrira parfaitement mes besoins
La mutuelle santé est un terme du langage courant désignant l’assurance santé, aussi appelée complémentarité santé. Il s’agit de l’assurance qui intervient, après le remboursement de l’Assurance maladie, sur les frais qui ne sont pas pris en charge par les garanties de base du régime obligatoire.
La complémentaire santé à titre individuel ou collectif doit être souscrite auprès d’une mutuelle, d’une institution de prévoyance ou d’une société d’assurance. Il n’est pas obligatoire d’adhérer à un contrat d’assurance santé individuel. Pour les salariés, l’employeur a pour obligation de vous proposer une assurance santé collective, qui est la mutuelle d’entreprise. Les garanties santé d’entreprise sont en général plus avantageuses par rapport à une assurance individuelle et il est possible d’étendre la couverture de santé à vos enfants et votre conjointe.
Pour choisir une mutuelle santé, il faut avant tout faire un point sur votre couverture actuelle. Vous devez en connaître toutes les garanties et son coût mensuel afin de mieux envisager vos priorités. Il faut aussi prendre en compte votre profil (marié, célibataire, avec ou sans enfant) ainsi que vos exigences en matière de couverture santé. Vous devez aussi réfléchir à la possibilité de rattacher vos enfants ou votre conjoint à votre mutuelle. Enfin, vous devez évaluer vos besoins de santé, notamment votre recours possible à des postes mal remboursés ou qui ne sont pas pris en charge comme les contraceptifs, les psychanalyses ou encore les soins d’optique.
Les réclamations possibles auprès de la CPAM ou votre mutuelle
En France, les services de la CPAM (caisse primaire d’assurance maladie) et les mutuelles ont pour rôle de rembourser les frais de santé des assurés. Si vous bénéficiez d’une couverture par l’Assurance maladie obligatoire ou une mutuelle, vous êtes en droit de faire des réclamations en cas de litige ou de désaccord en rapport avec vos remboursements.
Les réclamations possibles auprès de la CPAM ou de votre mutuelle concernent premièrement la demande de remboursement de soins. Elle intervient dans le cas où vous avez payé pour des soins médicaux et que vous estimez que le remboursement n’a pas été effectué correctement. Il vous est aussi possible de faire une réclamation afin de contester un refus de prise en charge de la part de votre mutuelle ou de la CPAM.
Vous pouvez également demander une révision de votre dossier si vous estimez que le remboursement effectué par la CPAM a été insuffisant. Une réclamation peut aussi être adressée à la CPAM si vous avez des doutes si les remboursements effectués. Dans ce cas, vous devez faire une demande d’informations afin de clarifier la situation.
Pour effectuer une réclamation, vous devez prendre contact avec la CPAM ou votre mutuelle par courrier recommandé. Vous devez envoyer une lettre qui explique clairement votre demande et fournir les justificatifs nécessaires. Dans le cas où la réponse que vous recevez ne vous satisfait pas, vous avez encore la possibilité d’avoir recours à un médiateur ou à une association de consommateurs afin de vous aider à venir à bout du litige.
Se tenir informé de la législation actuelle sur la réforme des soins de santé
La santé est un domaine sujet à des évolutions constantes et d’ailleurs, plusieurs grandes lois ont été promulguées au cours de ces vingt dernières années. Parmi les plus importantes, vous pouvez retenir la Loi Kouchner, la Loi du 04/03/2002, la Loi HPST…
La loi Kouchner fait partie des plus importantes, car elle pose les principes d’une vraie démocratie sanitaire. Elle vise à :
- renforcer les droits des malades,
- autoriser l’accessibilité du dossier médical par le patient,
- avoir le droit à l’information et au consentement éclairé,
- avoir la liberté de choisir le praticien, l’établissement et la désignation d’une personne de confiance.
La loi du 30 décembre 2002 est quant à elle relative à la responsabilité médicale et elle apporte une modification au régime d’indemnisation des infections nosocomiales graves. Elle souligne aussi la dérogation à l’obligation d’assurance pour les établissements publics de santé, les définitions du sinistre et de la réclamation ainsi qu’au sens du droit des assurances. Cette loi réglemente aussi la validation des clauses de réclamation.
Il y a également la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et la transformation du système de santé qui a apporté des modifications de l’accès aux études médicales, pharmaceutiques, odontologiques et maïeutiques. Elle concerne aussi la révision des contrats d’engagement de service public et au projet territorial de santé.
Depuis le début de l’année 2021, la réforme connue sous le nom de « 100 % santé » ou « zéro reste à charge » a été mise en place. Cette réforme garantit que la Sécurité sociale et les complémentaires santé prennent en charge entièrement une sélection d’équipements en audiologie, optique et dentaire.